医患纠纷的阶段性和举证特征

姚品成


2002年2月20日国务院第55次常务会议通过了《医疗事故处理条例》，自2002年9月1日起施行。医疗事故（含医疗纠 纷）再次成为了人们茶余饭后的热门话题。大小医院各科室谈论最多的也是医疗事故的话题，近段最忙的是医务科室里的有关领导，要组织医院各科室的医务人员和其他工作人员，认真学习《医疗事故处理条例》（以下简《条例》）和卫生部颁布的有关配套规章。我们认真学习了《条例》和有关配套规章后，现就医患纠纷的阶段性特点和举证特征简述如下，与各位共同探讨，希望能起到抛砖引玉的作用。
一、 关于医疗事故和医患纠纷的定义：
医疗事故的定义在《条例》第二条作了明确的规定：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”我们平时谈论和处理的“医疗事故”主要是指：因诊疗护理发生的纠纷常常限于医疗单位和患者或其家属之间的纠纷，从主体上讲医疗事故在法定鉴定机关（医学会）没有出来鉴定结论之前，称为“医患纠纷”更贴切，更通俗，更有社会意义。由此，我认为：医患纠纷是指患者或者其亲属与医疗单位及其医护人员之间围绕医疗护理服务而产生的争执。
二、 医患纠纷的阶段性特点：
导致医患纠纷产生的主体不都是由患者方引发的，因为医患纠纷的客体除了生命健康权外，还包含了财产权的内容。我们平时常见的纠纷由患者方因认为其生命健康权受到侵害而提起，发展到医院方可能因医疗费用被拖欠而主动出击。我们了解医患纠纷的阶段性特点，把握准各阶段的主动权，医患纠纷就会顺利得到解决。
提起阶段。不论是生命健康权，还是有关财产权的医疗纠纷，大多数是由患者方掌握主动权，多数医方在此阶段往往是息事宁人，努力想私下协商，平息矛盾。在这个阶段，患者方如见好就收，或者要求不高，大多数纠纷都能迅速解决，解决的方式是非诉讼的友好协商。在这一阶段，作为患者方最好多去咨询一下律师和有关医学专家的个案分析，有利无妨。
僵持阶段。如果早期不能了结，纠纷的主动权又可能转移至医院方。例如：医院方要求尸检，以澄清患者家属方的责难；要求作医疗事故技术鉴定，千方百计将纠纷纳入法律程序之中，避免患者方影响院方的正常医疗秩序；对拖欠医疗费用者予以依法催讨，来维护自己的合法权益。
诉讼阶段。从生命健康权这个角度来看，当原告主要是患者方。无论是否经过医疗事故技术鉴定程序，新的《条例》虽然把鉴定权的“接力棒”由原来的各级医鉴委转移给了各级医学会，客观公正性大有改善，但人们对原有的鉴定体制所产生的疑虑阴影没有完全消除，患者主动起诉的案件只有增多是必然的。
显然，起诉是当事人行使法律赋予的诉权，能否胜诉则另当别论。在此阶段，谁掌握主动权，关键是在举证。是医方主动，还是患者方主动，双方会尽可能收集对自己有利的证据材料来证明自己的举张。
三、 医患纠纷审理中的举证责任分配特征：
发生了医患纠纷，双方当事人都各执一词。对医方有无过失，不良后果与过失之间有无因果关系等焦点问题，法官凭什么来判断呢？得靠证据来认定和判断！没有证据来证明自己的主张，当事人必败无疑。所以，律师们常常说：打官司，关键就是看证据。在当今法制社会里，没有证据，当事人再能言善辩，请最高明的律师来代理，也是束手无措。
司法解释确定了医患纠纷举证责任倒置的原则。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称《若干规定》）第四条（八）款：“因医疗行为引起的诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。”司法解释规定医患纠纷举证责任倒置的原则，显然是出于对患者弱势群体的特殊保护。我们也应看到：在诉讼阶段，举证责任的主动权医院方明显处于优势（详见下表），患者方更应冷静和理智的对待。
医患纠纷举证责任分配一览表
1 争议的有关问题 适应举证的原则 举证责任分配
2 当事人身份 谁主张 谁举证 原被告双方
3 存在医疗行为 谁主张 谁举证 原告
4 不存在医疗行为 谁主张 谁举证 被告
5 医疗行为与后果关系 举证责任倒置 被告
6 损害后果的存在 谁主张 谁举证 原告
7 损害后果的不存在 谁主张 谁举证 被告
8 损害后果的程度 谁主张 谁举证 原告
9 素赔的数额 谁主张 谁举证 原告
10 医疗行为存在过失 谁主张 谁举证 被告
11 医疗行为不存在过失 举证责任倒置 被告
从上表可以看出，最高人民法院新的司法解释规定，医患之间的举证分配是医重患轻，且双方争执的焦点问题的举证权均掌握在被告（医院）方。所以，原被告双方在法官组织质证和认证时，就得十分认真对待。
在诉讼阶段，双方一般都委托了代理人参加诉讼，且绝大部分是委托的律师，医院方有的是常年法律顾问从提起阶段就介入了，担任医院方常年法律顾问的律师，更了解医疗服务的有关诊疗护理规范、常规，他们更熟悉医疗纠纷处理的“套路”。作为双方当事人就更应主动积极配合好委托律师，在法院立案前调查取好有关证据材料，注意每一个细节，特别是对那些没有出来《医疗事故技术鉴定书》的纠纷，在决定是否起诉之前，就更要慎之又慎！否则，就会一棋走错，满盘皆输。
四、主审法官和医患双方要注重“专家鉴定”和认真听取“专家说明”。
因为医患纠纷往往是牵涉到一些医学专业性强的问题。有的学者提出：不懂得医学的人，怎么能办好医患纠纷？但是，学无止境，谁能是全才呢？在审判实践中，对所谓专业性强的案件仍然可以照常审判，原因不是承办法官或者代理律师是该专业的医学专家，而是法律规定了一条重要的举证责任原则，那就是“专家鉴定”和“专家说明”制度。
专家鉴定：《中华人民共和国民事诉讼法》第72条“人民法院对专门性问题认为需要鉴定的，应当交由法定鉴定部门鉴定；没有法定鉴定部门的，由人民法院指定的鉴定部门鉴定。”依据《条例》第20条的规定，对于医患纠纷处理中涉及的医学专门性问题，医疗事故技术鉴定是法定鉴定。
医学会组织鉴定和出具的《医事故技术鉴定书》是民事诉讼证据的一种，是法定鉴定，它具有较高的证明效力。
专家说明：司法解释《若干规定》第61条新增了“专家说明”这种特殊的“专家证人”。条文如下：“当事人可以向人民法院申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就专门性问题进行说明。人民法院准许其申请的，有关费用由提出申请的当事人负担。
审判人员和当事人可以对出庭的具有专门知识的人员进行询问。
经人民法院准许，可以由当事人各自申请的具有专门知识的人员就有关案件中的问题进行对质。
具有专门知识的人员可以对鉴定人进行询问。”
最高人民法院的司法解释引用了国外通用的“专家说明”制度，增添了我国民事诉讼证据的新鲜活力，更增加了像医患纠纷这样专门性较强的案件审理的科学性。
根据有关数字统计，在100起医患纠纷中只有不到18件甚至更低的属于医疗事故；在267例医疗纠纷的法医尸检案里，仅有备47例最后被确定为医疗事故（占17%）。以上数据说明医疗事故的发生率是很低很低的，医者父母心，医生的天职是救死扶伤。当患者一进入医院时，希望医生把患者当作你的上帝，多一份体贴，多一份关怀，耐心和细心施治；而患者也要体谅医生工作的艰辛，了解目前医学仍有许多解决不了的问题和无法预测的突发性特异情况，有的疾病，“神医”也没有办法。平时多了解一些医学知识，既保健防病也可对医疗行为多一些理解，少一些纠纷。
我们面对医疗纠纷，理解万岁！患者和医生互相多一些理解，疾病才有可能被治好，医学事业才能健康发展并造福人类。 （2002年10月16日于东坪）


中国证券监督管理委员会


中国证券监督管理委员会公告〔2013〕37号





　　　　　 现公布《公开募集证券投资基金参与国债期货交易指引》，自公布之日起施行。


　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　 中国证监会

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附件：《公开募集证券投资基金参与国债期货交易指引》.doc



公开募集证券投资基金参与国债期货交易指引


　　　　第一条 为规范公开募集证券投资基金（以下简称基金）参与国债期货交易的行为，防范投资风险，保护基金份额持有人的合法权益，根据《证券投资基金法》、《期货交易管理条例》、《证券投资基金运作管理办法》等法律法规，制定本指引。
　　　　第二条 本指引所称国债期货，是指由中国证监会批准，在中国金融期货交易所上市交易的以国债为标的的金融期货合约。
　　　　第三条 基金参与国债期货交易，应当根据风险管理的原则，以套期保值为目的，并按照中国金融期货交易所套期保值管理的有关规定执行。保本基金及中国证监会批准的特殊基金品种除外。
　　　　第四条 股票基金、混合基金、债券基金（短期理财债券基金除外），可以按照本指引参与国债期货交易，货币市场基金、短期理财债券基金不得参与国债期货交易。
　　　　第五条 基金参与国债期货交易，除中国证监会另有规定或批准的特殊基金品种外，应当遵守下列要求：
　　　　（一）基金在任何交易日日终，持有的买入国债期货合约价值，不得超过基金资产净值的15%。
　　　　（二）开放式基金在任何交易日日终，持有的买入国债期货和股指期货合约价值与有价证券市值之和,不得超过基金资产净值的95%。
　　　　封闭式基金、开放式指数基金（不含增强型）、交易型开放式指数基金（ETF）在任何交易日日终，持有的买入国债期货和股指期货合约价值与有价证券市值之和,不得超过基金资产净值的100%。其中，有价证券指股票、债券（不含到期日在一年以内的政府债券）、权证、资产支持证券、买入返售金融资产（不含质押式回购）等。
　　　　债券基金参与国债期货交易不受本项限制，但应当符合基金合同约定的投资策略和投资目标。
　　　　（三）基金在任何交易日日终，持有的卖出国债期货合约价值不得超过基金持有的债券总市值的30%。
　　　　基金管理人应当按照中国金融期货交易所要求的内容、格式与时限向交易所报告所交易和持有的卖出期货合约情况、交易目的及对应的证券资产情况等。
　　　　（四）基金所持有的债券（不含到期日在一年以内的政府债券）市值和买入、卖出国债期货合约价值，合计（轧差计算）应当符合基金合同关于债券投资比例的有关约定。
　　　　（五）基金在任何交易日内交易（不包括平仓）的国债期货合约的成交金额不得超过上一交易日基金资产净值的30%。
　　　　（六）开放式基金（不含ETF）每个交易日日终在扣除国债期货和股指期货合约需缴纳的交易保证金后，应当保持不低于基金资产净值5%的现金或到期日在一年以内的政府债券。
　　　　（七）封闭式基金、ETF每个交易日日终在扣除国债期货和股指期货合约需缴纳的交易保证金后，应当保持不低于交易保证金一倍的现金。
　　　　（八）保本基金参与国债期货交易不受上述第（一）项至第（七）项的限制，但应当符合基金合同约定的保本策略和投资目标，且每日所持期货合约及有价证券的最大可能损失不得超过基金净资产扣除用于保本部分资产后的余额。担保机构应当充分了解保本基金的国债期货交易策略和可能损失，并在担保协议中作出专门说明。
　　　　（九）法律法规、基金合同规定的其他比例限制。
　　　　因证券期货市场波动、基金规模变动等基金管理人之外的因素致使基金投资比例不符合上述要求的，基金管理人应当在10个交易日之内调整完毕。
　　　　第六条 本指引施行前已经获得中国证监会核准或准予注册的基金，基金管理人应当根据法律法规、基金合同和本指引的有关要求，决定是否参与国债期货交易。拟参与国债期货交易的，基金管理人应当在基金合同中明确相应的投资策略、比例限制、信息披露方式等，并履行相应程序。
　　　　第七条 本指引施行后注册的基金，拟参与国债期货交易的，应当在基金合同、招募说明书、产品方案等募集申报材料中列明国债期货交易方案等相关内容。
　　　　第八条 基金应当在季度报告、半年度报告、年度报告等定期报告和招募说明书（更新）等文件中披露国债期货交易情况，包括投资政策、持仓情况、损益情况、风险指标等，并充分揭示国债期货交易对基金总体风险的影响以及是否符合既定的投资政策和投资目标。
　　　　第九条 基金管理人和托管人应当充分了解国债期货的特点和各种风险，真正从保护基金份额持有人利益的角度出发，以审慎的态度对待基金参与国债期货交易的问题。基金管理人拟运用基金财产参与国债期货交易的，应当根据公司自身的发展战略和总体规划，综合衡量现阶段的风险管理水平、技术系统和专业人员准备情况，审慎评估参与国债期货交易的能力，科学决策参与国债期货交易的广度和深度，并将相关投资决策流程和风险控制制度等报公司董事会批准。
　　　　第十条 基金管理人应当针对国债期货交易制定严格的授权管理制度和投资决策流程，确保研究分析、投资决策、交易执行及风险控制等各环节的独立运作，并明确相关岗位职责。此外，应当建立国债期货交易决策部门或小组，并授权特定的管理人员负责国债期货的投资审批事项。
　　　　第十一条 基金管理人和托管人应当强化内部控制制度，完善风险管理体系，做好人员、制度、业务流程、技术系统等方面的培训和准备工作,并在上报基金募集申请等相关材料时附上相关制度及准备情况的说明。
　　　　第十二条 基金管理人在参与国债期货交易的过程中，应当根据有关法律法规的要求，规范运作，不得从事内幕交易、操纵证券及期货价格、进行利益输送及其他不正当的交易活动。
　　　　第十三条 基金管理人和托管人应当根据中国金融期货交易所的相关规定，确定基金参与国债期货交易的交易结算模式，明确交易执行、资金划拨、资金清算、会计核算、保证金存管等业务中的权利和义务，建立资金安全保障机制。基金托管人应当加强对基金参与国债期货交易的监督、核查和风险控制，切实保护基金份额持有人的合法权益。
　　　　第十四条 本指引自公布之日起施行。